独山子新北区华银棉花产业有限责任公司“6·8”一般高处坠落事故调查报告

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，经区人民政府批准，成立了由区委常委、副区长为组长，副区长为副组长，区发改委、区应急管理局、区公安分局、区总工会、区司法局组成的事故调查组，邀请区纪委监委、区人民检察院共同参与，同时在应急、项目建设、安全管理等领域聘请安全技术专家组成专家技术团队，通过事故现场勘察，搜集现场相关证据，询问有关人员，模拟事故过程，对事故发生因果关系和关联程度进行分析、论证等方式，依法对事故进行了调查。

经调查认定，独山子新北区华银棉花产业有限责任公司高处坠落事故是一起因违规冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

克拉玛依市独山子华银棉花产业有限责任公司于2003年1月16日注册成立，法定代表人陈某某，类型：有限责任公司，营业期限：2003年1月16日至2033年1月15日。经营范围：籽棉加工，籽棉收购，皮棉、棉籽、短绒、纺织品、农副产品销售，普通货物信息咨询服务，每年9月至次年5月为一个生产周期。公司注册资本：2200万元。公司现有职工11人（加工旺季视情况增加加工作业人员），有叉车操作员证1人。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全生产责任落实方面

该公司《安全生产管理制度汇编》中已制定全员安全生产责任制，设置安全生产领导小组，明确总经理为公司安全第一责任人。同时制定了安全生产目标、安全生产投入与工伤管理、法律法规与安全管理、安全会议与教育培训、生产设备设施管理、作业安全管理、隐患排查治理、危险源管控、职业健康、反应救援、事故调查处理、绩效评定和持续改进、安全技术规程等一系列制度。

在调查过程中发现，该公司未落实全员安全生产责任制，安全生产规章制度和安全操作规程，全员安全生产责任制与法律法规要求不符，未执行企业所制定的《隐患排查治理制度》、《高处作业管理制度》、《危险区域动火作业安全管理制度》、《电焊工安全操作规程》。

2.事故现场管理方面

该公司检维修作业现场安全管理缺失，未落实安全风险分级管控与隐患排查治理机制，未对作业区域开展风险辨识，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，无票作业，对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识，现场安全监护缺位，未能及时发现并制止作业人员的违章行为。

3.人员教育培训方面

该公司对作业人员的安全生产教育培训和施工现场安全技术交底工作缺失。未监督、教育作业人员规范使用劳动防护用品，未对检维修作业人员有针对性开展检维修作业教育培训，高处、热切割作业等特种作业人员未经培训合格取得相应资质便上岗操作，致使作业人员缺乏必要的安全意识,违规冒险作业。

（三）事故发生经过

2023年4月5日至6日，华银棉业开始检维修前现场清理工作。4月12日华银棉业开始检维修施工。

6月8日上午9时许，车间主任徐某某在未制定拆除方案的情况下安排赵某和李某某两人拆除轧花车间五号轧花机上方观察平台（距离地面4.59米）。两人接受工作安排后进行了作业准备，并且做出具体分工，李某某在平台上使用等离子切割机对平台进行拆解（李某某未取得高处作业^[1]和焊接与热切割作业^[2]相关资格证书），拆解后的材料抛掷至地面，赵某在地面将废料收集整理至厂房西小门。

9时至13时，两人按照分工，将护栏，平台北侧踏板，平台中间西侧（靠近外边缘）踏板拆解完毕，并将平台西外侧边缘槽钢与最北侧纵向支撑梁的连接点（西侧外边缘槽钢与平台纵向支撑梁共有4处连接点）切割了一道割口。

13时许至15时，赵某和李某某下班离开作业现场。

15时两人到达施工现场，继续按照分工对观察平台进行拆解，将平台南侧踏板拆解完毕，自北向南又切割了2处外边缘槽钢与纵向支撑梁连接点，此时平台踏板仅剩中间出入口处部分未拆除，已切割的外缘槽钢与平台纵向支撑梁的3个连接点仍存在部分粘连，赵某在地面目测平台处于稳定状态。因平台南侧踏板已全部拆除，李某某让赵某找来一段长3.38米的木方，搭置于自北及南第三和第四根纵向支撑梁处，便于坐在木方上对外缘槽钢与纵向支撑梁最南侧连接点进行切割。

19时许，李某某从平台攀爬至下方轧花机顶部（距地面2.83米）休息，并将安全带和安全帽放置于轧花机顶部，赵某未对其行为予以制止并离开作业现场前往厂房北侧燃气调压箱附近上厕所。

19时20分许，赵某返回作业现场，行至作业点附近时看到李某某头部朝向地面与木方一起正在坠落（未穿戴安全带、安全帽），随即坠落至地面，赵某立即跑至李某某身边，看到李某某嘴部涌出血沫，双眼半闭，双腿呈略微弯曲交叉状，赵某呼叫李某某但李某某没有反应，手探颈动脉没有脉搏。随后，赵某跑出厂房通知车间主任徐某某，车间主任徐某某、工人刘某某等人随赵某到达现场。

19时38分，刘某某拨打了120急救电话，19时50分独山子人民医院医疗人员到达现场，确定李某某已无生命体征。

19时56分，刘某某拨打了110报警电话，19时59分区商贸城车巡组及北京路派出所民警陆续到达现场，通过现场调查后，随即通知刑警队到场勘察，经刑警队现场勘察及尸表检测，排除刑事案件可能。

由于事故现场无监控，经现场勘验、复盘、询问调查确定：横梁Ⅰ支撑平台的作用力点为与梁1、梁4连接点，梁2作为辅助支撑点，因此横梁Ⅰ与梁1、梁2、梁4共同承担平台全部荷载力，梁3不承担荷载力。李某某拆除西侧外缘槽钢（横梁Ⅱ）与纵向支撑梁（梁1至梁4）连接点时自北向南逐个点进行切割，切割至南侧最后一个连接点（横梁Ⅰ与梁4连接点）时将一根长度3.38米的木方搭于第3至第4根纵向支撑梁处，木方未与纵向支撑梁绑扎固定，李某某坐在木方上对最后一个连接点进行切割，外缘槽钢猛然脱落，观察平台钢结构稳定性受到破坏，第3根纵向支撑梁由于其自重及李某某的体重致使该梁西端下移（未受外力作用下西端与水平面夹角4.1°），该力对所连接的东侧横梁（横梁Ⅰ）产生作用使其形变，坐在木方上的李某某身体失衡，随木方自高处坠落。

图1平台复原图

图2平台框架复原图

（四）事故现场情况

6月9日上午11时许，在华银棉业安全员赵某的配合下，事故调查组工作人员对事故现场进行了详细的勘验，并进行了拍照和测量。事故现场环境因抢救等处置活动，导致局部发生变化。

事故发生部位为华银棉业轧花车间5号轧花机上方观察平台，平台原为框架结构，共有4道纵向支撑梁（梁1-梁4），2道横向支撑梁（横梁Ⅰ、横梁Ⅱ），平台中部预留除尘管道窗口，其余部位为满铺金属踏板。其中梁1、梁4（π型钢梁）以满焊方式焊接于厂房钢结构立柱上，起到观察平台主要支撑作用；横梁Ⅰ、横梁Ⅱ（U型槽钢）以满焊方式与梁1、梁4连接，组成平台总体框架；梁2、梁3（U型槽钢）以满焊方式与2道横梁连接，与其他梁共同起到支撑平台踏板作用；梁2西侧末端设置一根支撑杆，支撑杆与5号轧花机支撑件相连，起到平台辅助支撑作用；平台北侧、西侧、南侧设置护栏，东侧设置人员出入口通道。

事故发生时，观察平台护栏已全部拆除，踏板除中间人员通道位置未拆除，其余均已拆除，横梁Ⅱ已拆除掉落于地面。

因施工人员李某某死亡，现场无视频监控，根据赵某口述，事发时李某某骑坐在梁3、梁4位置铺设的木方上，使用等离子切割机切割平台西侧外缘槽钢（横梁Ⅱ）。赵某自厕所返回时发现李某某正在头部向下坠落，随即头部着地坠落于地面。勘验前死者已不在现场。

通过现场勘验，死者作业时所处的平台距离地面4.59米，平台梁1至梁4距离5.1米，梁3西侧一端向下位移4.1°（0.2米），死者的安全帽和安全带放置于轧花机顶部，安全帽为白色，已超过使用期限，安全带合格证无生产日期及检验人，轧花机顶部距离地面2.83米，距平台1.76米，死者头部向正北躺于轧花机西南侧1.59米处，防护面罩、遮阳帽紧挨头部，木方、已切割掉落的西侧外缘槽钢坠落于死者与轧花机之间，呈南北方向。木方长3.38米，西侧外缘槽钢长5.3米，槽钢切口位置、形状与平台支撑梁吻合。

图1平台框架复原图

图2平台踏板复原图

图3现场勘验平台状态

图4梁1与厂房钢构立柱及横梁Ⅰ焊接处

图5梁2与横梁Ⅰ连接处满焊连接

图6梁3与横梁Ⅰ连接处满焊连接

图7梁4与厂房钢构立柱及横梁Ⅰ焊接处

图8事故现场西北侧视角

图9事故现场南侧视角

图10作业平台西北侧视角

图11作业平台东侧视角

图12掉落于地面的横梁Ⅱ

图13横梁Ⅱ与梁1-梁4切口

图14切割完毕的平台护栏

图15切割完毕的平台踏板

图16梁Ⅰ受梁3及踏板扭力影响产生形变

图17死者坠落于轧花机西南侧1.59米处

图18死者防护用具放置于轧花机顶部

图19华银棉业配发的三点式安全带、白色安全帽

图20华银棉业配发的安全帽已达到使用年限

图21华银棉业配发的安全带无生产日期、未检验

图22现场关系示意图（立面）

图23现场关系示意图（俯视）

（五）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失183.9664万元。

死者李某某，男，汉族，32岁，事发前住华银棉业员工宿舍。

（六）其他情况

6月8日当日，独山子区晴间多云，最高气温37℃，最低气温24℃，风力3-4级。事故现场位于轧花车间厂房内，故不受风力影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，事故现场工作人员分别向独山子人民医院、公安分局报警，公安分局接警到场后电话告知区应急管理局，区应急管理局接报后立即电话报告区人民政府、区发改委，具体情况如下：

1.事故单位信息上报及响应情况

19时20分许，华银棉业赵某发现李某某坠落，随后跑出厂房口头向车间主任报告李某某从高处坠落，需要报120急救，车间主任接报后，和刘某某、赵某等人进入事故现场查看情况。

19时38分，现场工人刘某某拨打独山子人民医院急救电话120称312国道华银轧花厂有人高空坠落，需医疗救治。车间主任驾车行至华银棉业大门口准备引导救护车。

19时50分，车间主任引导救护车到达事故现场。

19时56分，现场工人刘某某拨打110报警电话称在312国道路南华银轧花厂有人在工地高坠，请求帮助。

19时58分，车间主任拨打华银棉业副总经理丁某手机，电话上报称车间内发生1人高坠，目前120已经到达现场，经120抢救无效高坠人员已经死亡。（因副总经理丁某此时正在河南，未能到达现场）

20时07分，车间主任拨打华银棉业主要负责人陈某某手机，电话上报称车间内发生1人高坠，经过120抢救无效高坠人员已经死亡，目前110已到达现场。（因陈某某此时正在浙江省温州市住院治疗，未能到达现场）

2.独山子人民医院响应情况

19时38分，独山子人民医院急救中心接华银棉业工人刘某某电话报警称312国道华银轧花厂有人高空坠落，需医疗救治。

19时40分，独山子人民医院救护车及随行医疗人员离开医院。

19时50分，医疗人员到达现场，通过对高处坠落人员李某某进行检查，确定李某某死亡。

20时18分，医疗人员与区公安分局于事故现场交接完毕后返回。

3.区公安分局响应情况

19时56分，110指挥中心接华银棉业工人刘某某电话报警称在312国道路南华银轧花厂有人在工地高坠，请求帮助。

19时59分，车巡组到达现场，对人员及警情信息进行核对。

20时04分，派出所民警到达现场，通过信息核对以及与独山子人民医院对接得知，医疗人员到达现场时李某某已无生命体征，随即通知刑事侦查大队到场勘验。

20时10分许，北京路派出所所长电话告知新北区街道办事处党委书记华银棉业发生1人高坠，目前高坠人员已死亡。

20时23分，副区长、区公安分局党委书记、局长电话告知区应急管理局党委书记、局长，接群众报警称在312国道路南华银轧花厂报称有人在工地高坠，目前具体人员信息和事情情况正在核实中。

20时32分，北京路派出所所长通过微信向新北区街道办事处党委书记告知事故现场情况。

21时30分，刑事侦查大队到达现场开始进行勘验。

23时59分，经刑事侦查大队现场勘察及尸表检测，排除刑事案件可能，随后李某某尸体送往奎屯殡仪馆，警情响应完毕。

4.区应急管理局信息上报及响应情况

20时23分，区应急管理局党委书记、局长接副区长、区公安分局党委书记、局长电话告知：接群众报警在312国道路南华银轧花厂报称有人在工地高坠，目前具体人员信息和事情情况正在核实中。

20时27分，区应急管理局党委书记、局长报告相关区领导，区发改委党组书记：接区公安分局报告，华银棉花加工厂有人在工地高坠，需区发改委共同前往进行调查。

20时49分，副区长与区应急管理局人员到达现场，开始进行调查。

20时52分，区应急管理局翟某某电话通知全局人员立即返回单位待命。

21时25分，区应急管理局副局长通过微信向当日值班员报告：经过初步调查，6月8日19点20分许，在华银棉花厂轧花车间，发生1人高处坠亡事故，事故过程为李某某和赵某在轧花车间进行检维修过程中，李某某站在3米左右高度的轧花机顶上作业时发生坠落，现已无生命体征。死亡人员李某某，男，汉族，32岁。据了解，此人为临时工（已在此工作十余天）。

21时31分，区应急管理局当日值班人员通过电话向市应急管理局指挥中心口头上报事故情况。

21时48分，区应急管理局当日值班人员通过协同办公平台再次向市应急管理局指挥中心书面上报事故情况。

5.区发改委响应情况

20时27分，区发改委党组书记接应急管理局党委书记、局长电话告知：接区公安分局报告，华银棉花加工厂有人在工地高坠，需区发改委共同前往进行调查。

20时28分许，区发改委党组书记向新北区街道办事处党委书记回电，知晓华银棉花加工厂发生人员高坠，目前坠落人员已死亡。

20时55分，区发改委负责人及工作人员到达现场进行现场调查。

21时42分，区发改委人员到达区应急管理局待命。

6.区人民政府响应情况

20时27分，相关区领导接报后分别向区委书记及区长报告。

20时49分，副区长到达现场，指挥调查及善后工作的开展。

22时许，区人民政府召开工作会就事故调查及善后处置详细进行安排部署。

23时50分许，按照工作会要求，区纪委监委、区人民检察院、区司法局、区发改委、区公安分局、区应急管理局、区总工会在区应急管理局5楼会议室召开事故调查会议，对事故调查工作进行安排。

7.新北区街道办事处响应情况

20时10分许，新北区街道办事处党委书记接到北京路派出所所长电话告知华银棉业发生1人高坠，目前高坠人员已死亡。随后新北区街道办事处党委书记拨打区发改委党组书记电话，欲告知此情况，但未拨通。

20时28分许，新北区街道办事处党委书记接到区发改委党组书记回电，告知区发改委党组书记李霞华银棉花加工厂发生一起人员高坠事故，目前坠落人员已死亡。

20时32分，新北区街道办事处党委书记接到北京路派出所所长微信向其告知事故现场情况。

22时15分，新北区街道办事处主任接到区应急管理局书记、局长电话告知：区委、区人民政府相关领导要求召开“6·8”事故紧急工作会议，请立即前往区政府四楼会议室参会。

接到电话后新北区街道办事处主任电话联系G312国道专班工作人员，安排其了解核实具体情况。

22时25分，G312国道专班工作人员通过电话向华银棉业姜某某了解完具体情况后，通过电话向新北区街道办事处主任报告：通过向华银棉业姜某某了解情况，当日下午七点多华银棉业维修工人李某某在厂房楼梯上不慎坠亡了，坠亡后现场人员拨打了120，医务人员到了以后确认李某某已经死亡，随即现场人员拨打了110，之后北京路派出所和法医也来了。

新北区街道办事处主任接到电话报告后，安排人员了解死者家庭情况、困难诉求，持续跟进善后处置工作并随时报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，事故单位、政府各相关部门、医疗救援队伍立即开展了处置，具体情况如下：

1.事故单位应急处置情况

李某某自高处坠落后，赵某立即上前查验伤情，发现李某某嘴部涌出血沫，颈动脉脉搏消失的情况下，赵某报告了车间主任徐某某，徐某某安排华银棉业工作人员刘某某拨打120急救电话，徐某某本人驾车行至华银棉业大门口准备引导救护车，为防止对李某某造成二次伤害，华银棉业处置人员未搬动李某某，未采取CPR抢救措施。待独山子人民医院医疗人员到场确定李某某已死亡后，刘某某再次拨打了110报警电话，当日工作人员在现场配合调查。

2.政府及相关部门应急处置情况

区委、区人民政府接报后立即安排副区长赶赴现场协调指挥救援工作，到达现场后，鉴于坠落人员李某某已死亡，转向指挥善后处置、现场布控及勘验、人员控制及询问调查工作。当日夜间，区人民政府召开工作会就事故调查及善后处置详细进行安排部署并成立事故调查组。

区应急管理局接报后立即向区委、区人民政府进行上报，同时通知部门人员返回岗位备勤，到达现场后，鉴于坠落人员李某某已死亡，转向开展调查行动。

区发改委接报后立即组织相关人员赶赴现场，到达现场后，鉴于坠落人员李某某已死亡，转向开展调查行动，同时通知工作人员前往区应急管理局待命。

19时56分，110指挥中心接报后立即响应，19时59分车巡组到达现场，20时04分派出所民警到达现场，对现场进行布控，同时与独山子人民医院进行交接，鉴于李某某已死亡，21时30分刑事侦查大队到达现场进行勘验及检测，23时59分结束勘验，排除刑事案件可能。

3.救援队伍处置情况

19时38分，独山子人民医院急救中心接报后立即响应，19时50分，医疗人员到达现场并对坠落人员李某某进行检查，此时李某某躺于地上，意识丧失，双侧瞳孔散大固定，直径约5.0㎜，对光反射消失，无自主呼吸，大动脉搏动消失，生命体征均为零，头面部可见大量出血，确定李某某已死亡，经华银棉业车间主任徐某某表示理解并放弃一切抢救措施，20时18分，医疗人员与区公安分局于事故现场交接完毕后返回。

4.终止救援情况

通过独山子人民医院对坠落人员李某某进行检查，确定在医疗人员到达现场时李某某已死亡，经华银棉业车间主任徐某某表示理解并放弃一切抢救措施，现场救援终止。

（三）善后情况

事故发生后，区委、区人民政府高度重视，当日夜间22时许召开工作会，要求妥善做好相关人员安抚工作，并指派区发改委党组书记全程跟进，随时汇报；同时，新北区街道办事处也调集G312国道专班工作人员跟进善后处置进度，随时上报情况，做好调解准备。

6月10日，通过双方协调，华银棉业赔付死者家属死亡赔偿金、丧葬费等共计128万元，死者家属表示谅解，并到独山子公证处进行公证。通过对网络舆情进行监测，未发现涉及此次事故的网络舆情。

（四）应急处置评估

1.区人民政府应急处置评估

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，第一时间赶到现场了解情况，现场指挥调度。区政府相关部门立即开展了应急处置及协调指导善后处理工作。从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报及时，应急响应迅速，现场处置科学。目前，善后处理工作已经结束，死伤家属及亲友情绪稳定。

2.事故单位应急处置评估

事故发生后，华银棉业现场人员先后拨打了120和110报警电话，能够配合医院、公安等部门开展救援和处置，在等待医疗救援队伍期间未擅自挪动高坠人员或破坏现场。但未向区人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。通过调查了解，华银棉业对应急预案培训不到位，主要负责人、安全管理人员及现场工作人员对处置程序不够熟悉，导致应急处置过程执行不到位。

三、事故原因分析

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，同时聘请专家对事故现场进行勘验，对事故过程进行复盘，收集掌握事故相关材料，经调查、复盘，基本查清了事故原因和性质。

事故直接原因是：施工作业人员李某某违反高处作业操作规程，未佩戴安全带和安全帽，违规冒险到无临边防护措施的作业面进行高处作业，在拆除轧花车间5号轧花机上方观察平台的作业过程中因破坏平台结构，使平台处于不稳定状态，李某某身体失衡后自距离地面4.59米的位置坠落。

事故间接原因是：华银棉业未严格落实安全生产主体责任，主要负责人及相关管理人员安全监管履职不到位，企业管理职责混乱。相关部门履行安全监管职责与属地监管责任不到位，对事故企业安全生产状况不掌握，安全专项整治行动推进不畅，隐患排查治理未落到实处。

（一）直接原因分析

1.李某某违反高处作业操作规程，登高前未按要求佩戴安全帽、安全带，且不具备专业资质（高处作业、熔化焊接与热切割作业），属违规作业。

2.李某某对作业存在的风险及控制措施辨识不足，未及时发现事故隐患并停止作业。

3.李某某未按照正常施工工序及步骤开展拆除作业，在拆除观察平台外缘槽钢时造成平台处于不稳定状态。

（二）其他可能因素排除

经区公安分局刑事侦查大队现场勘察及尸表检测，排除刑事案件可能性，死者家属无异议。

经气象监测，事故当日晴间多云，风力3-4级，未出现强风、雷暴、短时强降雨等极端天气，排除突发灾害因素影响。

（三）间接原因分析

1.事故单位

①华银棉业未严格落实安全生产主体责任

经调查，华银棉业未按照区发改委提出的要求报备检维修作业；作业前未对李某某特种作业资质进行审核，即安排其上岗进行高处作业、熔化焊接与热切割作业；所提供的劳动防护用品不符合国家标准要求，未有效监督、教育李某某按要求正确佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品；未采取技术和管理措施，及时发现并消除临边高处作业无防护设施等事故隐患。

②主要负责人及相关管理人员安全监管履职不到位

经调查，华银棉业法人代表、主要负责人陈某某，副总经理丁某，两人自停止棉花加工后陆续离开本地，自身片面认为检维修作业应由安全经理姜某某、安全员赵某和车间主任徐某某负责，未有效督促、检查本单位施工现场的安全生产工作。

安全经理姜某某，安全员赵某，未开具高处、临电、动火作业许可书，未提供合格的高处作业平台、未设置临边高处作业防护措施，未严格督促、检查、落实本单位施工现场各项安全措施，未及时制止和纠正作业人员的违规作业。

车间主任徐某某未编制相关检维修计划，未开具作业许可书；未开展作业前安全教育培训和安全技术交底，未确认特种作业人员持证上岗，违章指挥无证人员开展热切割作业；未提供合格的高处作业平台、未设置临边高处作业防护措施，未有效督促、检查、落实本单位施工现场各项安全措施，未及时制止和纠正作业人员的违规作业。

③企业管理职责混乱

华银棉业安全管理层级混乱，制定的安全生产责任制与法律法规及实际不符，未按照公司管理规定每年对管理制度及安全操作规程进行评审修订，各级人员不清楚自身安全生产职责，管理人员监管职责分工不明，仅依靠口头传达交代开展工作，未落实现场隐患排查治理制度，在检维修现场不符合安全条件的情况下开工作业；对从业人员培训教育不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未在施工前制定安全措施，安全管理缺位，企业安全生产监管出现推诿扯皮，失管漏管。

2.有关监管部门

①区发改委落实行业主管部门安全生产监管责任不到位

一是作为行业主管部门未严格督促企业落实安全生产主体责任，对安全生产工作重视程度不够。针对《关于在全区范围内开展电焊气焊等动火作业安全专项整治工作的通知》、《克拉玛依市独山子区重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》等一系列方案仅进行口头传达，并未督促企业落实，各专项行动推动不畅。

二是隐患排查治理未落到实处，隐患闭环管理不严格。1月至3月，区发改委对华银棉业开展检查4次，查出企业安全生产责任制、双重预防机制不健全、教育培训流于形式、特种作业人员证照逾期未检等隐患，但未严格按照法律法规、标准规范逐条验证隐患整改情况。

三是对华银棉业安全生产状况不掌握，安全监管失管漏管。4月23日，区发改委对企业进行全覆盖安全生产检查时，看到华银棉业大门紧闭，厂区内无人员活动，在未进入厂区进行查验的情况下判定华银棉业厂内无人员作业，未对该企业进行检查，实际情况是华银棉业自4月12日起已开始检维修作业，4月23日全天在开展剥付机管道拆除作业。

②新北区街道办事处落实安全生产属地管理责任不到位

未严格检查督促属地所辖的华银棉业组织实施安全管理，对企业安全生产状况不掌握，3月至5月，街道人员每月都对华银棉业开展一次检查，但均因门卫告知未开工为由终止检查工作，事故发生后未组织人员到达现场开展处置。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）克拉玛依市独山子华银棉花产业有限责任公司

1.主要负责人对自身安全生产职责不清楚，不履行；安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、教育培训计划等交由安全员赵某、会计毛某某制定并落实；片面认为停止棉花加工期间的检维修作业不在自身安全生产监督职责范围内。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、第二、第三、第五、第六项^[1]。

2.所制定安全生产责任制与法律法规及实际情况不符，各级人员不清楚自身安全生产职责，管理人员监管职责分工不明。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款^[2]。

3.安全生产管理人员对自身安全生产职责不清楚，不履行；未组织拟定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案；未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展检维修作业危险源辨识、评估，未落实防控措施；检维修作业期间违章指挥无特种操作证人员上岗作业，危险作业未安排监护人员，对违章作业行为不制止不纠正，对事故隐患不排查不治理；个别安全生产管理人员在检维修作业期间被雇佣直接执行检维修作业安排，不检查安全生产状况，对现场安全问题视而不见，不处理、不报告。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、第二、第三、第四、第六项^[1]；第四十六条第一款^[2]。

4.从业人员的安全生产教育培训流于形式，三级安全教育不完整，且未做到全员岗前教育培训，培训考核把控不严不实，对员工互相抄袭行为不予以制止、处理。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[3]。

5.特种作业人员资质审核把控不严，多次安排无资质人员从事熔化焊接与热切割作业。

违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款^[4]。

6.未落实风险分级管控及隐患排查治理工作，未采取技术和管理措施，及时发现并消除临边高处作业无防护设施等事故隐患。

违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[1]。

7.未对危险作业进行审批，动火、临电、高处等危险作业未安排专人进行现场管理，无法有效落实作业现场安全措施及人员遵章作业。

违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条^[2]。

8.未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对作业场所危险因素不辨识、不告知，不采取防范措施，作业人员对事故应急处置措施不了解、不掌握。

违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款^[3]。

9.所提供的劳动防护用品不符合国家标准要求，未监督并教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品，部分从业人员不会使用劳动防护用品，也未能清醒认识到劳动防护用品对自身防护的重要性，在实际作业中以天气热等理由不佩戴使用。

违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条^[4]。

10.主要负责人在接到事故现场工作人员的事故报告后，未按照规定立即报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，而是委托朋友李某某到现场进行查看。待公安部门告知后，相关负有安全监督管理职责的部门才得知事故发生。

违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款^[1]。

（二）监管部门

1.区发改委作为行业监管部门存在以下主要问题：

①监督检查方面存在缺失、漏洞，对未进行检维修作业报备的棉花加工企业安全生产现状掌握不具体，未及时发现企业未经报备擅自开展检维修作业的情况。

②专项整治行动推进不畅，自3月以来，区安委会、安委办陆续下发了电气焊动火作业、重大隐患专项排查整治方案，区发改委未有效推动华银棉业落实方案要求。

③隐患治理和行政执法方面宽松软虚，隐患闭环管理把控不严，针对前期已经查出的隐患未能严格按照法律法规、标准规范逐条验证整改情况，对已构成立案处罚的违法行为未及时给予行政处罚。

2.新北区街道办事处作为属地监管部门存在以下主要问题：

①未建立健全安全生产监管制度，安全生产工作会议内容缺失，未结合现阶段安全生产特点综合分析研判、总结本辖区当前安全生产工作，及时研究解决本辖区安全生产存在的突出问题。

②安全生产属地监管责任落实不到位，对企业安全生产检查督促工作多依赖于各行管、主管部门，对企业安全生产现状掌握不清，对企业安全检查督促不深入、不具体。

③接到辖区发生伤亡事故的告知时，响应不及时，未安排人员立即赶赴现场开展应急处置。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任的人员

李某某，男，群众，自2023年5月起在华银棉业从事检维修作业，6月8日在检维修作业过程中违反高处作业操作规程，登高前未按要求佩戴安全帽、安全带，且不具备专业资质（高处作业、熔化焊接与热切割作业），违规冒险到无临边防护措施的作业面进行高处作业，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）有关公职人员的处理建议

1.建议独山子区人民政府主要领导对区发改委党组书记进行约谈并通报批评。

2.建议独山子区人民政府主要领导对新北区街道办事处党委书记、主任进行约谈并通报批评。

（三）事故有关责任单位和责任人员的处罚建议

1.克拉玛依市独山子华银棉花产业有限责任公司未严格落实企业主体责任，作业前未对李某某特种作业资质进行审核，即安排其上岗进行高处作业、熔化焊接与热切割作业；所提供的劳动防护用品不符合国家标准要求，未有效监督、教育李某某按要求正确佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品；未采取技术和管理措施，及时发现并消除临边高处作业无防护设施等事故隐患，对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项^[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2^[2] 的规定，建议由独山子区应急管理局对克拉玛依市独山子华银棉花产业有限责任公司处以50万元罚款的行政处罚。

2.陈某某，女，群众，华银棉业法定代表人、董事长，对华银棉业安全生产工作全面负责，2016年任职，自2023年1月（具体日期不详）离开本地，对自身安全生产职责不清楚、不履职；安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、教育培训计划、事故应急救援预案等交由安全员、会计制定并落实；片面认为停止棉花加工即为停工，检维修作业不属于自身安全生产监督职责；接到事故现场工作人员的事故报告后，未按照规定立即报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条^[3]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5^[4]的规定，建议由独山子区应急管理局对其处上一年年收入的百分之四十罚款16800元。

3.丁某，男，群众，华银棉业股东、副总经理、安全生产管理员，负责指导公司安全生产各项措施的落实工作，2016年任职，自2023年3月27日离开本地，对自身安全生产职责不清楚，不履职；未按要求组织制定并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、教育培训计划、事故应急救援预案；片面认为停止棉花加工即为停工，检维修作业不属于自身安全生产监督职责；接到事故现场工作人员的事故报告后，未按照规定立即报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生负有重要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2^[2] 的规定，建议由独山子区应急管理局对其处上一年年收入的百分之二十九罚款12180元。

4.赵某，男，群众，华银棉业安全生产管理人员，负责组织或参加各项制度、规程、预案、教育培训的制定，各项安全生产工作、措施、整改的落实，2016年任职，对自身安全生产职责不清楚，不履职；未按要求组织拟定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案，而是自己和会计两人对资料进行编制修订，相关资料未进行公布；未按规定要求对从业人员开展教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展检维修作业危险源辨识、评估，未落实防控措施；未执行危险作业审批；未审核特种作业人员资质；未根据企业生产经营特点，对安全生产状况开展经常性检查；检维修作业期间被雇佣直接参与检维修作业，不检查安全生产状况；对违章指挥、违章作业行为视而不见，不制止纠正、不报告，对事故发生负有管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议由独山子区应急管理局对其处上一年年收入的百分之二十五罚款10800元。

5.徐某某，男，群众，华银棉业轧花车间主任，全面负责车间各项工作，2021年任职，对自身安全生产职责不清楚，不履行；未按规定对从业人员开展教育培训；未落实风险分级管控及隐患排查治理工作，未采取技术和管理措施，及时发现并消除临边高处作业无防护设施等事故隐患；未执行危险作业审批，作业前安全教育培训和安全技术交底，未审核特种作业人员资质；未严格督促、检查、落实本单位施工现场各项安全措施；违章指挥；未及时制止和纠正作业人员的违章行为，对事故发生负有管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议由独山子区应急管理局对其处上一年年收入的百分之二十五罚款11250元。

6.姜某某，男，群众，华银棉业安保负责人，负责与上级部门的对接，与赵某共同负责各项安全生产工作、措施、整改的落实，2018年任职，事故发生前其本人在奎屯市购买检维修材料，对自身安全生产职责履职不到位；未按规定对从业人员开展教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未落实检维修作业危险源防控措施辨识；未审核特种作业人员资质；检维修作业期间对风险隐患排查治理不到位；对事故发生负有管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议由独山子区应急管理局对其处上一年年收入的百分之二十罚款8400元。

六、事故主要教训

习近平总书记反复强调增强忧患意识、防范风险挑战要一以贯之，要求“宁可十防九空，不可失防万一”、“宁听骂声，不听哭声”，切实把保护人民生命安全放在第一位落到实处。此次事故充分暴露出监管部门、事故企业的相关负责人在企业生产全过程监管中存在麻痹思想和经验主义，对检维修作业过程中造成的伤人亡人事故“没想到”，严重缺乏风险意识和底线思维；对检维修作业过程中的安全风险缺乏调查研究，不知道风险在哪里、底线是什么，以至于发生亡人事故。说到底还是学习贯彻习近平总书记关于防范风险挑战重要论述没有入脑入心，判断力、领悟力、执行力不强，对人民生命、政治责任缺乏敬畏。

（一）企业主体责任方面

1.贯彻落实安全发展理念不牢

一是政治站位不高，学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神不深入、不彻底，各层级管理人员不了解自身安全生产职责及法规标准规定要求，安全管理混乱。

二是未统筹好发展和安全，片面追求发展效益而未充分考虑安全生产需要，认为停止棉花加工就是停产停业，未将检维修、生产线改造等纳入安全管理范围。

三是对安全管理重视不够，未有效推进落实安全生产大排查大整治、检维修作业专项整治等专项行动。

2.企业主体责任不落实

一是未按照监管部门要求，在检维修作业开始前以书面形式进行报备。

二是企业制定的全员安全生产责任制不能有效落实到位。从法定代表人至安全人员的安全生产职责未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一、二十五条规定的7项职责进行编制，缺失“建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设”、“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制”等重点内容。

三是对从业人员的三级安全教育不完整，且未做到全员岗前教育培训，培训考核把控不严，员工存在抄袭行为。

四是企业两名主要负责人事发前均不在本地，片面认为检维修作业不属于监督管理范围，将检维修作业交由安全管理人员及车间主任负责，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产管理职责，未检查督促本单位安全生产规章制度执行，未及时排查问题隐患。

五是安全管理人员未充分履行职责，现场安全管理不到位，未制止员工不戴安全带和安全帽、冒险在无临边防护设施的作业面从事切割等违章行为，进行危险作业时仅口头交代，危险作业过程中无安全监护人员。

六是车间负责人未履行车间安全管理职责，作业前未对作业人员进行安全生产教育培训和施工现场安全技术交底，未按照正常施工工序进行工作部署安排，违章指挥无特种作业证人员从事危险作业。

3.施工组织混乱，违规进行危险作业

一是未编制施工计划，安全措施未落实。轧花机拆除施工，需在平台上进行切割钢板作业，作业前未编制施工计划，未落实现场各项安全措施；未对作业人员进行作业前安全教育培训及安全技术交底；未明确专人在现场对高处和动火作业进行统一指挥监督，作业现场未按正常作业流程进行作业，作业人员盲目蛮干。

二是高处作业、动火作业未审批，现场未配备安全监护人员。按照该公司安全管理制度，事发区域涉及高处作业以及B级动火作业，动火申请单位应在厂办公室签署高处作业、动火作业审批表，厂办公室审批《安全作业许可书》，并检查作业的安全状况，现场落实监护人各项管控安全措施。实际情况是现场高处作业、动火作业没有按照规定办理作业审批流程进行审批确认，现场未配备安全监护人员。

三是特种作业人员无证上岗。事发当日，作业人员在距离地面4.59米的平台上使用等离子切割机切割钢板，其作业内容属于高处作业、熔化焊接与热切割作业，按照国家对于特种作业的管理要求，作业人员应取得高处作业资质、熔化焊接与热切割作业资质。实际情况是作业人员未取得相应资质。

4.作业风险辨识不全面，管控措施不到位

观察平台拆除作业前，安全员、车间主任、作业人员均未辨识作业风险，也未提供合格的作业平台，作业人员违规冒险作业。

（二）部门监管方面

1.发改委作为行业监管部门要吸取以下教训：

①风险研判不深入，企业现状掌握不全面。区发改委设置能源安全办公室，负责新能源、安全生产、节能、电力等方面工作，由党组成员、副主任分管，能源安全办公室共有人员3名，每月开展风险研判并对企业相关人员开展培训，但未根据棉花加工行业季节性特点对企业检维修作业周期、风险、突出问题深入组织会商研判，对未进行检维修作业报备的企业安全生产现状掌握不全面、不具体，仅满足于安排了、会开了、到场了，所制定的全年检查计划、检查内容未将企业检维修作业纳入其中。

②隐患排查治理不严格，执法宽松软虚。在前期检查过程中已发现该企业存在安全生产责任制、双重预防机制不健全、教育培训流于形式、特种作业人员证照逾期未检等问题，但未引起足够重视，未严格按照法律法规、标准规范逐条逐项验证隐患整改情况，针对构成处罚的违法行为未能进行行政处罚，未起到警示、震慑的作用。

③专项整治工作开展不畅。通过对全国近期生产安全事故特点分析，结合自治区、克拉玛依市工作要求，以及各行业领域历年来事故特点。今年以来，已陆续部署下发多项专项整治行动，行动中明确了各生产经营单位及监管部门责任、工作开展内容，截至事故发生时，各专项行动在华银棉业均未有效开展。

2.新北区街道办事处作为属地监管部门要吸取以下教训：

①安全生产监管制度不健全。未建立健全安全生产监管制度，在各项安全生产工作会议中未能结合周期性特点对辖区安全生产情况进行分析、研判、总结，研究解决本辖区安全生产存在的突出问题不全面。

②属地监管意识有待提升。对企业安全生产检查督促工作多通过G312专班依赖于行管、主管部门，自身对企业安全检查督促不深入、不具体，对企业现阶段安全生产现状不掌握，事故发生后，响应不及时，未安排人员立即赶赴现场开展应急处置。

七、事故整改和防范措施

（一）事故单位整改和防范措施

1.深刻反思此次事故教训，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，强化底线意识、红线意识，立即整理收集法律法规、标准规范、专项整治工作、文件会议等相关要求，自上而下全面开展学习、自查，切实履行安全生产主体责任，建立健全并层层落实全员安全生产责任制，按照行业标准和规范，加强公司安全生产管理，完善公司安全生产管理制度和生产条件。

2.落实“四不放过”和“三个必须”工作要求，立即组织全体企业员工开展事故教训警示会，企业管理人员召开安全生产分析会，进一步落实现场施工安全要求，全面开展隐患排查，杜绝因管理缺失、物的不安全状态、人的不安全行为、作业环境不良导致生产安全事故的发生。

3.加强对员工的安全教育和培训，提高员工安全防范意识和安全操作技能，尤其是特种作业人员必须持证上岗，未经教育培训或者培训考核不合格的人员禁止上岗作业，同时强化专项业务技能培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。

4.健全并落实生产安全事故隐患排查治理及风险管控制度，加大对作业现场的安全隐患排查力度，增强对施工现场安全检查频次，强化隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业过程中的风险隐患；加强对员工的管理，督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

5.加强作业现场的安全管理，严格落实作业许可管理要求，全面辨识作业危险源并制定管控措施，提前告知作业现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施；危险作业要按照规定编制针对性的施工技术方案，安排专门人员进行现场监护，加强巡视、检查、旁站监督，及时发现并消除施工作业现场的风险隐患。

6.对劳动防护用品进行全面检查、评估，提供符合国家规范的劳动防护用品，并督促从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。

（二）监管部门整改和防范措施

1.区发改委要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，深入开展安全生产隐患排查治理工作；督促企业加强安全生产法律法规的学习，完善安全生产管理制度，提高企业安全生产管理水平和能力。

2.区发改委要组织棉花加工企业的主要负责人、分管负责人、安全管理人员以及其他从业人员开展全覆盖培训，针对重点环节、重点人群，分层次、分类别、分专业、分岗位加强安全知识与技能培训，全面提升安全管理人员的能力，提高从业人员的安全意识和安全素质。

3.区发改委要根据棉花加工行业季节性特点，充分分析研判企业检维修作业周期、风险、突出问题，摸清企业生产、改造、维修等作业情况，举一反三，督促企业落实主体责任，严格履行检维修报备要求，切实加强对棉花加工行业全过程监管，强化高风险作业及检维修作业的事前、事中和事后安全监管。督促企业严格落实危险作业安全管理规定，指导企业加强安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制建设等工作。

4.区发改委要根据行业领域特点，全面落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求，强化本行业的安全监管，压实部门监管职责，加大执法检查力度，特别是对特种作业人员持证上岗、危险作业审批、规范操作等方面进行重点排查整治，依法依规严肃处理各类违法行为。

5.区发改委要认真分析总结此次事故教训，举一反三，加强行业监管。广泛开展安全生产宣教培训及警示教育，提高监管企业从业人员的安全意识和自我保护能力。

6.新北区街道办事处要认真履行属地职责，充分发挥属地管理作用，高度重视安全生产工作，举一反三，总结教训，加强辖区内企业的监督检查力度，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，落实安全生产主体责任。

7.新北区街道办事处要立即建立健全安全监管制度，每季度组织召开安全生产工作会议，结合实际全面分析、布置、检查、总结本辖区的安全生产工作，及时研究解决安全生产存在的突出问题。

8.新北区街道办事处要广泛开展行之有效的安全宣传教育活动，利用社区基层力量，通过派发宣传单、入企走访等形式切实增强从业人员的安全意识和防范能力。